Medicina del sueño en la consulta odontológica

Apnea obstructiva y trastornos respiratorios del sueño: detección, diagnóstico y la lectura neuromuscular de la posición mandibular.

Durante décadas la apnea obstructiva del sueño fue territorio exclusivamente médico. La evidencia actual reubicó al odontólogo en un lugar distinto: no como quien diagnostica, sino como quien detecta primero y, en indicaciones precisas, trata.

Por qué el odontólogo llegó a la medicina del sueño

La razón es anatómica y de frecuencia de contacto. El odontólogo observa la vía aérea superior varias veces al año, en pacientes que muchas veces no consultan a un médico. Ve el paladar, la lengua, las amígdalas, el desgaste dentario, la forma del maxilar. Ve, en definitiva, el escenario donde ocurre el colapso.

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una de las condiciones crónicas más subdiagnosticadas de la medicina contemporánea. Las estimaciones globales más citadas ubican a cerca de 936 millones de adultos de entre 30 y 69 años con algún grado de trastorno respiratorio del sueño, y alrededor de 425 millones con formas moderadas a severas con indicación de tratamiento. La enorme mayoría nunca fue estudiada.

El espectro, no la categoría

Un error frecuente es pensar la AOS como un diagnóstico binario. Es más útil leerla como un continuo de resistencia creciente de la vía aérea superior.

El SRVAS merece atención especial en nuestro ámbito: es el paciente que llega con fatiga crónica, cefalea matinal, dolor cervical y muscular, y una poligrafía informada como «normal». El índice de apnea-hipopnea no captura el esfuerzo respiratorio. Por eso el IAH aislado es un mal resumen del daño, y métricas como la carga hipóxica y el índice de esfuerzo respiratorio están ganando peso en la literatura.

Lo que el odontólogo puede ver

Signos intraorales y craneofaciales

• Lengua festoneada — indentaciones laterales por presión contra las arcadas
• Paladar ojival, maxilar estrecho, mordida cruzada posterior
• Mallampati modificado / Friedman III–IV; hipertrofia amigdalina
• Retrognatismo mandibular, ángulo del plano mandibular aumentado
• Facetas de desgaste, fracturas de esmalte, erosión por reflujo asociado
• Xerostomía matinal, halitosis, gingivitis anterior por respiración bucal

Signos referidos por el paciente

• Ronquido presenciado y pausas respiratorias observadas por el conviviente
• Somnolencia diurna, sueño no reparador
• Cefalea al despertar, típicamente occipital o temporal, que cede en la mañana
• Nicturia, sequedad bucal nocturna, despertares con sensación de ahogo

Tamizaje en consultorio

• STOP-BANG — el más práctico. Puntaje ≥3 indica riesgo intermedio-alto; ≥5, alto riesgo de AOS moderada-severa.
• Epworth (ESS) — mide propensión a dormirse, no severidad de la apnea. Un ESS normal no descarta AOS.
• Cuestionario de Berlín — alternativa validada.

Ninguno diagnostica. Todos derivan.

Diagnóstico: qué pide el médico y qué debemos saber leer

El estándar sigue siendo la polisomnografía nivel I con técnico presente. En pacientes con alta probabilidad pretest y sin comorbilidad cardiopulmonar significativa, la poligrafía respiratoria domiciliaria es una alternativa aceptada.

Para leer un informe con criterio conviene manejar:

• IAH / IAR (RDI) — el segundo incluye los RERA y es más sensible en el SRVAS
• ODI — índice de desaturación de oxígeno
• SpO2 nadir y tiempo bajo 90% — más asociados a riesgo cardiovascular que el IAH
• Distribución por posición y por estadio — la AOS posicional y la REM-dependiente tienen implicancias terapéuticas directas
• Índice de microdespertares y arquitectura del sueño

Las reglas de puntuación vigentes corresponden al Manual de la AASM para la puntuación del sueño, versión 3 (2023).

Punto no negociable

El diagnóstico de apnea obstructiva del sueño es médico. El odontólogo no diagnostica AOS: trata, con indicación y seguimiento compartido.

Tratamiento: el mapa actual

CPAP

Sigue siendo el tratamiento de elección en AOS moderada a severa, con la mejor reducción del IAH de todas las opciones. Su límite es real y bien documentado: la adherencia. Una proporción sustancial de pacientes abandona en los primeros años, lo que erosiona la efectividad en el mundo real aun con eficacia demostrada en laboratorio.

Terapia con aparatología intraoral

La guía de práctica clínica AASM/AADSM (Ramar y col., 2015) la recomienda en ronquido primario, AOS leve a moderada, y en pacientes con AOS de cualquier severidad que no toleran o rechazan CPAP. Reduce menos el IAH que el CPAP, pero la adherencia superior tiende a igualar los desenlaces clínicos en buena parte de los estudios comparativos.

Un punto crítico de la literatura: el paciente respondedor sigue siendo difícil de predecir. Ausencia de obesidad, IAH bajo y AOS posicional se asocian a mejor respuesta, pero con bajo valor predictivo individual. Ningún factor permite descartar de forma confiable a un candidato.

Otras líneas

• Terapia posicional en AOS posicional documentada
• Terapia miofuncional orofacial como coadyuvante
• Cirugía de vía aérea, expansión maxilar (ERM / MARPE), avance bimaxilar en casos seleccionados
• Estimulación del nervio hipogloso en pacientes seleccionados intolerantes al CPAP

Farmacoterapia: un cambio de época

El ensayo SURMOUNT-OSA marcó un punto de inflexión. Tirzepatida a 10–15 mg semanales durante 52 semanas produjo una pérdida de peso de aproximadamente 16–17% y una reducción del IAH de 20 a 24 eventos por hora frente a placebo, con una mejoría de presión arterial sistólica superior a la observada con CPAP solo. No reemplaza a las terapias mecánicas, pero puede reposicionar a pacientes con obesidad severa dentro del rango donde la aparatología intraoral se vuelve viable.

La lectura neuromuscular

La aparatología intraoral convencional se construyó sobre un paradigma simple: protruir la mandíbula para traccionar la base de la lengua y ampliar el espacio retroglosal. Funciona, pero paga un precio conocido: sobrecarga articular, dolor muscular matinal, cambios oclusales a mediano plazo y una tasa no menor de abandono por incomodidad.

La perspectiva neuromuscular introduce una pregunta distinta:

¿La posición mandibular terapéutica es una posición de máxima protrusión tolerable, o una posición fisiológica determinada por el comportamiento del sistema neuromuscular?

Bajo esta lógica, la dimensión vertical, el vector de posicionamiento tridimensional y el estado de reposo muscular dejan de ser variables secundarias. Se registran con instrumentación — electromiografía de superficie, kinesiografía, ULF-TENS para la determinación de la posición fisiológica — en lugar de titular a ciegas por milímetros de avance.

Esto no anula la evidencia del paradigma de avance mandibular: la complementa con un criterio de posicionamiento y, sobre todo, con un abordaje del componente muscular y postural que el paciente con trastorno respiratorio del sueño casi siempre trae asociado. Es un campo en desarrollo activo y requiere validación en ensayos comparativos. Lo declaramos como tal.

El eje que no hay que perder: sueño y dolor son bidireccionales

Más allá de la apnea, el consultorio de disfunción cráneo-cérvico-mandíbulo-postural recibe insomnio crónico, síndrome de piernas inquietas y fragmentación del sueño con altísima frecuencia.

La relación entre sueño y dolor no es unidireccional. La privación y la fragmentación del sueño reducen el umbral doloroso y facilitan la sensibilización central; el dolor crónico, a su vez, fragmenta el sueño. El paciente entra en un circuito que no se rompe tratando un solo extremo.

Por eso el interrogatorio del sueño no es un accesorio de la historia clínica: es parte del diagnóstico.

Puntos clave

1. El odontólogo detecta y trata; no diagnostica AOS.
2. El IAH no es el daño. Leer desaturación, esfuerzo, posición y arquitectura del sueño.
3. El SRVAS explica a muchos pacientes «normales» con síntomas severos.
4. La adherencia es el determinante real de efectividad, y ahí la aparatología intraoral compite.
5. Sueño y dolor orofacial se retroalimentan. Tratar uno sin el otro es tratar la mitad.

Referencias

1. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8):687–698.
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3. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed., Text Revision (ICSD-3-TR). Darien, IL: AASM; 2023.
4. Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015;11(7):773–827.
5. Mehra R, Auckley DH, Johnson KG, et al. Evaluation and management of obstructive sleep apnea in adults hospitalized for medical care: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2025;21(12):2193–2203.
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7. Sharples LD, Clutterbuck-James AL, Glover MJ, et al. Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea. Sleep Med Rev. 2016;27:108–124.
8. Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang questionnaire: a practical approach to screen for obstructive sleep apnea. Chest. 2016;149(3):631–638.

Equipo académico

Contenido elaborado y revisado por el cuerpo docente de Campus & Science.

Este contenido tiene fines educativos y de divulgación profesional. No sustituye la evaluación clínica individual ni el diagnóstico médico.